文章来源
张杰平,林端瑜,李生栩,等.~(18)F-FDGPET/CT显像对宫颈癌放疗后骶骨不全骨折与转移瘤的鉴别诊断.中国医学影像学杂志,,28(12)：-
摘要目的探讨18F-FDGPET/CT显像鉴别诊断宫颈癌放疗后骶骨不全骨折（SIF）与骶骨转移瘤的价值。资料与方法回顾性分析经临床或病理确诊的29例宫颈癌放疗后SIF患者（SIF组）及28例单发骶骨转移瘤患者（转移瘤组）的PET/CT资料，观察放疗区域内、外椎体CT值、骨折类型、最大标准化摄取值（SUVmax）、FDG摄取模式、骨质破坏模式、有无骨折线、有无软组织肿块。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析SIF与骶骨转移瘤的最佳SUVmax临界值。结果SIF组放疗区域内、外椎体CT值分别为（25.1±26.6）Hu和（90.3±32.5）Hu，差异有统计学意义（t=8.，P0.）；SIF组骨折类型为B1型9例，B2型2例，A1型11例，A2型7例，合并骶骨外骨折11例。SIF组与转移瘤组SUVmax分别为3.0±1.2和9.1±4.2，差异有统计学意义（t=7.，P0.）；FDG摄取模式、骨质破坏模式、折线及软组织肿块差异均有统计学意义（P均0.01）。ROC分析显示诊断转移瘤的SUVmax最佳阈值为5.0，敏感度为83.2%，特异度为98.5%。结论SIF的典型18F-FDGPET/CT表现为平行于骶髂关节的骨折线伴轻中度FDG摄取，PET/CT显示病变的FDG摄取特征及形态学改变与转移瘤的鉴别诊断有重要价值。骨折，应力性；骶骨；宫颈肿瘤；肿瘤转移；体层摄影术，螺旋计算机；正电子发射断层显像术；氟脱氧葡萄糖F18；诊断，鉴别R.44；R../j.issn.-..12.骶骨不全骨折（sacralinsufficiencyfracture，SIF）与创伤性骶骨骨折不同，是指发生于生理性应力或轻微外力于骨组织减少或弹性抵抗力降低的骶骨所发生的不完全骨折。骨的弹性抵抗力减低可由多种因素引起，而放疗是重要的诱发因素，可加剧骨折的发生。骨盆放疗后并发SIF并不罕见，其发生率为4.4%~18.0%[1-3]。骨折的炎症反应及修复过程均不同程度地摄取18F-FDG。随着18F-FDGPET/CT在恶性肿瘤诊断、分期、监测等中的广泛应用，如何将这些良性病变的18F-FDG摄取与肿瘤复发转移相鉴别至关重要。目前临床对放疗后SIF认识不足，具有恶性肿瘤病史患者发生SIF极易误诊为骨转移瘤[4]。SIF会严重影响患者的生活质量，并具有一定的致残、致死率[5]。因此，正确认识SIF并与骶骨转移瘤鉴别对指导临床治疗至关重要。本研究拟探讨盆腔放疗后SIF的18F-FDGPET/CT表现及其在鉴别诊断SIF与骶骨转移瘤中的价值。1资料与方法1.1研究对象收集年10月—2年12医院因宫颈癌盆腔放疗后行18F-FDGPET/CT检查患者例。SIF纳入标准：结合病史、症状、治疗经过及影像学检查共同诊断。影像学诊断标准：放疗结束后放疗区域内骨盆新出现的病灶，CT表现为骨皮质连续性中断，骨小梁受压变形，同时可能出现骨痂形成的硬化区域。随访至少6个月，影像复查和（或）临床判断病情好转或稳定，无可疑肿瘤复发转移。最终纳入SIF患者29例，平均年龄（61±10）岁，发现SIF距放疗结束时间（17±15）个月。29例患者均无明显外伤史，其中17例有下腰背部或大腿内侧疼痛，12例无明显症状。随访6~60个月，中位时间37个月。收集同期我院确诊的28例骨转移仅限骨盆并累及骶骨的患者作为对照组，其中男13例，女15例，平均年龄（56±14）岁；原发灶：肺癌8例，宫颈癌7例，乳腺癌、鼻咽癌、食管癌各3例，直肠癌、肝癌各2例。本研究经我院伦理审查委员会批准，免除患者知情同意。1.2检查方法采用PhilipsPET/CT仪（GEMINI-TF64）；回旋加速器（HM-10）；显像剂18F-FDG放化纯度95%。注射显像剂前，患者空腹6h以上，血糖控制在7.0mmol/L以内。按0.10~0.15mCi/kg静脉注射18F-FDG，静息60min后显像。先行CT扫描，扫描范围自颅顶至股骨中段，扫描参数：管电压kV，管电流~mA，螺距0.；重建层厚5.0mm；腰椎及骨盆局部重建层厚1.0mm，间隔1.0mm。PET图像采集范围同CT，采集时间1.0~2.0min/床位，采集层厚4.0mm。PET图像重建采用迭代法重建，利用CT透射扫描数据对PET图像进行衰减校正。在EBW2.0工作站上进行图像融合，获得横断面、矢状面和冠状面PET、CT以及融合图像。1.3图像分析由2名具有多年骨关节影像学诊断经验的医师采用盲法进行图片分析，意见不同时协商达成一致。测量及观察指标包括：①放疗区域腰椎椎体CT值、邻近放疗区域外椎体CT值；测量方法：选取相应区域密度均匀椎体，设置尽可能大的感兴趣区，并避开骨岛、硬化、骨皮质、椎后静脉入口处骨小梁缺少区，2名医师独立测量后取平均值。②骨折类型：参考Linstrom等[6]关于无外伤史SIF分型，将骨折分为：骶骨翼双侧纵行骨折（A1型），若进一步加重则出现横行骨折（A2型）；骶骨翼单侧纵行骨折（B1型），若进一步加重则出现横行骨折（B2型），并记录有无合并胸腰椎及骨盆其他部位骨折。③病灶区域FDG摄取模式包括SUVmax、弥散或局灶性、结节/团块状或条带状。④CT骨质改变：弥散或局灶性、成骨、溶骨或混合改变、有无骨折线（骨质透亮线/硬化）。⑤有无软组织肿块。1.4统计学方法采用SPSS25.0软件，正态分布的计量资料比较采用成组资料t检验；分类变量组间比较使用c2检验或Fisher确切概率法。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析SIF与骶骨转移瘤的最佳SUVmax临界值。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1SIF组和转移瘤组的CT表现SIF组放疗区域内、外椎体CT值分别为（25.1±26.6）Hu和（90.3±32.5）Hu，差异有统计学意义（t=8.，P0.；图1）；骨折类型：B1型9例，B2型2例，A1型11例，A2型7例，合并骶骨外骨折11例，其中耻骨骨折9例。骨质改变分布：弥漫性21例，局限性8例；骨质破坏类型：成骨性24例，混合性5例。29例均显示骨折线；29例均无软组织肿块（图2）。图1女，39岁，宫颈癌放疗后7个月SIF。矢状位CT示以L1~2椎间隙为分界线，照射野内腰椎密度明显低于照射野外（箭，A）；PET/CT融合图示以L1~2椎间隙为分界线，照射野内腰椎放射性摄取明显低于照射野外（箭，B）图2女，55岁，宫颈癌放化疗后5年SIF。PET/CT骶骨横断面（A）、冠状面（B）显示双侧骶骨翼平行于骶髂关节骨折线，放射性摄取弥漫性轻度增高，沿骨折线处为著（箭）；矢状面（C）显示骶骨体横行硬化骨折线，轻度FDG摄取（箭）转移瘤组骨质改变分布：弥漫性2例，局限性22例；骨质破坏类型：溶骨性16例，成骨性3例，混合性5例，无骨质破坏4例；骨折线2例；20例合并软组织肿块（图3）。图3女，54岁，宫颈癌骶骨转移。PET/CT示骶骨溶骨性破坏，骨破坏区可见软组织肿块，放射性摄取增高（箭），SUVmax为8.4。横断面软组织窗显示骨质破坏区软组织肿块，FDG高摄取（A）；横断面骨窗显示骶骨体及左侧翼溶骨性破坏，FDG高摄取（B）；冠状面骨窗显示骶骨体及左侧翼溶骨性破坏，FDG高摄取（C）2.2SIF组和转移瘤组的FDG摄取特征SIF组病灶SUVmax为3.0±1.2；18F-FDG浓聚分布：弥漫性20例，局灶性6例，无摄取3例。26例浓聚形态均为条带状。转移瘤组SUVmax为9.1±4.2；18F-FDG浓聚分布：弥漫性2例，局灶性26例。2例浓聚形态为条带状，26例为结节状/团块状。2.3SIF组与转移瘤组PET/CT特征比较两组SUVmax、FDG摄取范围、浓聚形态、CT骨质密度改变分布、骨质破坏形式构成比、骨折线检出及有无软组织肿块比较，差异均有统计学意义（P均0.）；骨质破坏4种类型中混合性骨质破坏检出率差异无统计学意义（P0.05），成骨性、溶骨性及无骨质密度改变检出率差异均有统计学意义（P0.，表1）。ROC分析显示，区分SIF与转移瘤的SUVmax最佳阈值为5.0，敏感度为83.2%，特异度为98.5%（图4）。图4SUVmax诊断骶骨转移瘤的ROC曲线3讨论宫颈癌的发病率居女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌。放疗是治疗宫颈癌的重要方法，特别是中晚期（ⅡB期以上）宫颈癌，大多数选择同步放化疗。接受盆腔放疗宫颈癌患者的骨盆暴露于照射野内。放疗可杀死成骨细胞、骨细胞和破骨细胞，导致骨基质减少，还可以引起小血管闭塞，导致骨坏死、骨萎缩，继发骨质疏松，而骨质疏松是发生SIF的根本原因[7]。CT和MRI是宫颈癌随访的常规影像技术，也是其放疗后SIF检出的重要方法。CT为断层成像，能有效避免结构重叠，并具有较高的密度及空间分辨率，有利于显示骨折线及骨折修复形成的硬化性改变。CT值能定量分析骨骼密度的改变，判断骨质疏松的程度。CT既能反映SIF易发因素，又能有效检出骨折部位，在SIF诊断中具有一定的价值。然而对于早期的隐匿性骨折CT通常不能有效检出。本组SIF患者中FDG摄取增高的范围常超出骨折线，部分FDG摄取增高的区域CT并未发现骨折，而在后期复查该区域出现成骨性修复，推测其原先为CT未能检出的隐匿性骨折。当骨折线与扫描线平行时，CT轴位扫描图像也很容易漏诊[8]。MRI具有高软组织分辨率，骨折引起的骨髓水肿及出血均能引起MRI信号改变，因此MRI诊断SIF的灵敏度高，但其信号改变与其他疾病重叠较多，当表现不典型时难以鉴别。18F-FDGPET/CT实现了功能影像与解剖影像的同机融合，不仅能提供病变椎体形态及密度改变，还可以根据其代谢状态进行鉴别诊断。为了验证放疗对骨骼的改变，本研究对比放疗区域内、外椎体的CT值，发现放疗区域内椎体的CT值显著低于放疗区域外，平均达65.2Hu，两者差异有统计学意义。腰椎椎体松质骨CT值与骨密度呈高度正相关，因而直观地反映了放疗继发骨质疏松这一SIF的根本原因。检出骨折线是诊断SIF的重要依据，Meixel等[9]报道PET/CT对SIF的误诊率较高，未能发现骨折线可能是一个重要因素，因为既往研究中PET/CT中CT扫描通常采用低剂量、大视野、厚层、软组织重建，其空间分辨率低，不利于检出骨折线。本研究在腰椎及骨盆区域采取局部1mm层厚、小视野、骨算法重建以提高图像分辨率；29例SIF均清晰显示骨折线，表现为骶骨翼一侧或双侧出现平行于骶髂关节的透亮线或硬化带，部分可伴有骶骨体横行骨折线；11例骶骨外出现骨折，其中耻骨是最常见的部位，与Zhang等[10]的研究结论相符。骨折线外骶骨不同程度及不同范围的骨质密度增高也是本组SIF的典型表现，29例均出现该征象，推测其原因为骶骨应力隐匿性损伤修复过程的表现，损伤发生距检查的时间点不同，反映不同的修复阶段，表现为不同程度的骨质密度增高。转移瘤以溶骨性病灶为主，即使成骨性转移其密度改变也较局灶。18F-FDGPET/CT对部分无骨质密度改变的转移灶更有优势，本组4例转移瘤仅表现为局灶性放射性浓聚而无骨质密度改变，单纯CT扫描极易漏诊。29例SIF中，26例（89.7%）摄取FDG，SUVmax为3.0±1.2，转移瘤%摄取18F-FDG，SUVmax为9.1±4.2，SIF组显著低于转移组，差异有统计学意义；区分SIF与转移瘤的最佳阈值为5.0，其敏感度为83.2%，特异度为98.5%；与Choi等[11]在椎体良、恶性骨折的阈值4.25相仿。良性骨折的18F-FDG摄取主要由于骨折致使局部组织缺血坏死，导致大量中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞聚集，反映炎症细胞的18F-FDG摄取[12-13]，其摄取程度一般低于恶性肿瘤[11-12]。本研究中两组18F-FDG浓聚形态存在显著差异；丁浩源等[14]报道SIF患者SPECT/CT表现为骶骨“H”形显像剂浓聚，沿骨折线条带状浓聚伴骶骨弥散性轻度浓聚也是SIFPET/CT的摄取特点，占18F-FDG阳性病例的76.9%（20/26）。骶骨转移瘤的18F-FDG浓聚多呈局灶性，表现为结节状或团块状浓聚。除骨折线相应部位的条带状放射性摄取增高外，骨折线外骶骨骨质正常区域弥散性轻度放射性浓聚也是SIF的特有表现，其原因可能是细微隐匿性骨折或骨挫伤；张峰等[15]报道18例脊椎骨挫伤均摄取18F-FDG；本组SIF复查病例中，部分患者在原先轻度浓聚而无骨质密度改变区域新出现骨质密度增高影，推测其可能为原先隐匿性损伤修复的表现。而转移瘤大多不伴有骶骨应力隐匿性损伤，故肿瘤以外区域无浓聚。本组SIF病变椎体周围均无软组织肿块影；转移瘤组71.4%（20/28）出现软组织肿块，多为溶骨性转移。软组织肿块出现情况差异有统计学意义，与吴增杰等[16]的报道一致。良性压缩性骨折椎体周围软组织影可能是因少量出血、软组织水肿所致，SIF多为自发或仅受轻微外伤，故软组织肿块的发生率很低。总之，平行于骶髂关节的骨折线伴轻中度18F-FDG摄取是宫颈癌放疗后SIF的典型表现；18F-FDGPET/CT显像中病变的SUVmax、18F-FDG摄取模式、CT骨质破坏模式、有无骨折线及软组织肿块等在SIF与转移瘤的鉴别诊断中有重要价值。本研究的不足之处在于，多数病例未能明确SIF发生距18F-FDGPET/CT检查的时间跨度，无法判断骨折的新旧程度与FDG摄取程度是否相关。18F-FDGPET/CT显像在SIF治疗中的指导价值有待于进一步研究。参考文献略预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
