在正畸学文献中，上下颌牙槽骨的不可变性是被普遍认同的。基于这种理论，多数学者认为正畸治疗是建立在维持现有牙槽骨形状和大小的基础上的。而本文中Dr.Bogdan和Dr.Barron所使用的低摩擦/轻力被动自锁正畸矫治技术，或许会让您对牙槽骨的改建产生新的思考。
clinicalimpressions?
vol.20
no.01
summer
一项实用性治疗目标：利用连续弓丝固定矫治器进行牙槽骨塑形(上)
APracticalTreatmentObjective:AlveolarBoneModelingwithaFixed,Continuous-ArchAppliance
ThomasW.Barron,D.M.D.,M.S.
FrankBogdan,D.M.D.
骨组织是一种在塑形与改建的过程中不断形成适应结构的动态组织。改建是由吸收和形成交替出现的一种生理性更新过程。通过改变其内在构造，以应对机械力学需要，修复骨基质的微损伤，维持血浆钙浓度的稳态。改建只能从组织学或者通过生物标记物的化学序列被观察到。塑形是指骨组织大小和形态的改变，可以从影像学上观察和测量。特定的骨组织表面对生长发育或者机械力学产生反应，从而导致骨组织吸收和形成这一明确的解剖学变化。这一过程在生理学上被广为接受。
在正畸学文献中，上下颌牙槽骨的不可变性是被普遍认同的，也就是说，一旦形成，其大小和形状不会因为牙齿生长或者连续弓正畸矫治器而产生明显的变化。试图改变牙槽骨的大小和形状，可能会带来牙根或者皮质骨的吸收、牙周附着的丧失、或者牙齿不稳定的倾斜变化。基于这种理论，正畸治疗是建立在维持现有牙槽骨形状和大小的基础上的。很多病例的治疗目的只能联合手术方案、减数方案、或者腭中缝分离等才能实现。近年来，越来越多的临床研究数据在挑战着牙槽骨的不可变性，开始尝试改变现有牙槽基骨形态。
本文通过回顾文献中对牙槽骨不改变性的质疑，并结合低摩擦/轻力被动自锁正畸矫治技术的病例，阐述了牙槽骨的塑形。
质疑牙槽骨的不可变性
图1?牙槽突
牙槽骨通过牙受到生物机械力的作用。牙齿及其牙周纤维韧带从牙槽窝底部连接至颊舌侧的皮质骨板，牙周膜韧带对于正畸力的产生细胞反应，将骨性牙槽窝分为张力侧与压力侧。塑形，这种通过改变皮质骨以改变发育完成的牙槽骨大小和形状的治疗方案，直到近期仍被认为不可能通过固定矫治器实现，因此也未曾进行相关的严格实验。为质疑牙槽骨的不可变性，并逐渐增加这种不被现有牙槽骨大小和形状所限制的治疗模式的接受度，我们需要回答几个重要的问题：
1.牙槽骨是否与颊舌侧皮质骨相连接？是否有证据表明牙槽骨可以塑形？
2.如果牙槽骨可以被塑形，那么条件是什么？
3.连续弓固定矫治器能否诱导牙槽骨塑形？
4.有没有一种细胞学机制可以解释正畸诱导的牙槽骨塑形？
肌-骨膜反应诱导牙槽骨塑形
Dr.RolfFrankel曾描述了对青春期前患者使用功能性矫治器所带来的牙槽骨横向的塑形(图2)。他报道了在这些病例中牙弓宽度的增加主要是通过颊屏的应用。这个树脂挡打乱了作用于牙-牙槽上的力的平衡，阻挡了颊部肌肉组织的压力，使舌头所产生的持续轻力成为主导。Frankel认为，当颊侧的力被削弱时，牙齿向阻力最小的方向倾斜。根方的牙槽骨将向颊侧形成。
图2?经Frankel功能矫治器治疗的牙槽骨横向塑形的典型案例。左图展示的是治疗前的研究模型，右侧为治疗后的模型，两图大小已修正，并标志出横向变化。
另外，向前庭沟延伸的树脂挡为结缔组织纤维和肌肉附着提供了一个持续的向外拉伸的力，并通过骨膜的纤维传导到牙槽骨。颊侧骨的沉积有助于牙槽的侧向移动。Altmann和Harvold已经通过动物实验中证明，在牙槽嵴侧方由骨膜牵拉可诱导骨沉积。另外，在一项由Breiden等进行的实验中，向佩戴Frankel矫治器的患者的上颌骨内植入金属种植体标记，证实了上颌宽度的扩大是由于新骨沿着牙槽骨侧方边缘的沉积，而不是腭中缝处的生长。
通过打乱口腔肌肉组织内外侧的平衡和骨膜的张力，以实现牙槽骨塑形，特别是牙槽骨的侧向变化，即为Moss的功能机制理论的重要内容。当韧带和骨的内在生长潜力得到释放时，该理论认为面部的生长是功能需求和神经肌肉影响的结果，是由颌骨周围的软组织所介导的。这个理论简单来说就是，骨组织不是主动生长，而是被动生长的，它强调的是功能因素在个体外形发育上更具优势。Frankel矫治器通过改变口颌面肌肉组织的基质功能可以对外形造成一定的改变。
压力诱导的牙槽骨塑形
在口腔医学领域被广泛观察到的是，正在生长的牙源性囊肿通过施以持续的力可以显著改变上下颌牙槽骨的外形，使皮质骨形成显著的移位。这种病理过程已被完善确认，并广泛记载于病例报告和教科书中。测量不同种类牙源性囊肿的间质压力，可以发现其对牙槽骨施加了一个极轻的力。这种现象清晰地展示了已发育完全的牙槽骨可以被持续性轻力通过病理性诱导而塑形。另外一个常见的骨塑形的例子是腭侧阻生的尖牙所形成的皮质骨隆突。阻生齿通常包含在一个增生牙囊内。当暴露尖牙并纳入将其牙弓后，腭部的正常外形得以恢复。
Kokich和Kokich阐述了成人牙槽因牙齿移位而产生的局部塑形。持续性轻力将牙远移至先天缺失的第二前磨牙的萎缩牙槽嵴区。远移的牙与其支持骨组织一起移动，改变了萎缩牙槽嵴区的大小和形状(图3)。
图3?摘自Kokich,G.,Kokich,V.:Congenitallymissingmandibularsecondpremolars:clinicaloptionsAm.J.Orthod.:,.
Fontenelle报道了在停止生长的患者中使用被动/主动扩弓矫治器进行牙槽骨塑形。矫治器(图4)含有一个刚性的被动舌弓，一个低弹性模量的主动弓丝连接在一对铸造舌弓之间。将主动矫治部分与被动矫治部分分开，使用力矩/力比几乎恒定的稳定轻力，在牙齿远中移动的同时进行骨塑形。其临床病例展示中可观察到Frankel所述的牙槽骨侧向塑形，以及Kokich和Kokich所述的牙齿移位时牙槽骨的局部塑形。
图4?Fontenelle所述的由被动/主动矫治力分离的矫治器提供持续轻力所带来的牙槽骨塑形。摘自FontenelleA.:ChallengingTheBoundariesofOrthodonticToothMovementinOrthodonticsfortheNextMillennium,ed.,R.Sachdeva,H.P.Bantleon,L.White,J.Johnson,ORMCOGlendora,pp.-
Williams和Murphy也提到过恒牙列期患者上颌牙槽骨颊侧骨板的骨沉积所带来的牙槽骨塑形(图5a-c)。这种持续轻力由Max?牙槽发育矫治器施加于上颌牙槽双侧(图5a)。*这种矫治器由两个镍钛弹簧连接树脂基托，并由带环固定在第一前磨牙和第一磨牙牙冠上。横跨上腭的弹簧为每侧提供g的侧向力。在牙槽骨侧向发育完后对其中两名患者进行组织活检。在上颌右侧尖牙与第一前磨牙间，行颊侧牙槽嵴全厚瓣翻开术，取局部组织标本(图5b)。内部对照标本采自同侧下颌骨尖牙与第一前磨牙间的骨组织(图5c)。进行标准苏木精伊红氏染色，在普通光及偏振光下观测，并取一块上颌骨标本进行分层分析。
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图5a-c?摘自Williams,M.O.,Murphy,N.C.,Beyondtheligament:awholeboneperiodontalviewofdentofacialorthopedicsandfalsificationofuniversalalveolarimmutability,SeminOrthod14:,.
*Max是MichaelO.Williams医生(美国密西西比州，格尔夫波特市)拥有的注册商标，由DynaflexOrthodonticLaboratory(密苏里州，圣路易斯市)制造生产。
上颌骨切片分析显示，其缺乏成熟骨组织典型的层状骨板结构，偏振光下可观察到不成熟的和新骨形成的编织骨形态特征(图6)。另外，在偏振光下的分层分析同样显示了编织骨的分层形态特征。
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图6a-b?#5牙颊侧骨组织切片并进行苏木精伊红氏染色。#5牙位于Max腭侧牙槽发育矫治器的唇侧，未能观测到成熟骨的“层状”骨形态(a)。标本进行偏振光观测，发现不成熟骨质的“编织骨”形态特征(b)。摘自Williams,M.O.,Murphy,N.C.:Beyondtheligament:awholeboneperiodontalviewofdentofacialorthopedicsandfalsificationofuniversalalveolarimmutability,Semin.Orthod.14:,.
持续轻力固定矫治器所产生的牙槽骨塑形
近年来，被动自锁(PSL)固定矫治器一直在往低摩擦/轻力、连续弓的治疗方向发展。HishamBadawi医生通过体外实验证实，通过使用OSIM矫治器，对于相同的错牙合畸形病例，被动自锁托槽比弹力结扎托槽所产生的力更轻(图7)。另外他的研究还显示，被动自锁托槽可以减小托槽/弓丝干扰所产生的滑动摩擦力。滑动摩擦力的降低将降低克服该摩擦力所需施加于牙及牙槽骨上的矫治力。临床研究显示，低摩擦/轻力的Damon?矫治系统可实现显著的牙弓宽度扩展。该种治疗方案同时可以实现生物轻力诱导的牙槽骨横向宽度的增加。
弹力结扎与Damon被动自锁对比
弹性结扎
Damon被动自锁结扎
红色=50+克的力
箭头指示力的大小和方向
图7?双侧高位尖牙的错牙合畸形，在.”CopperNi-Ti?上，分别使用弹性结扎和Damon被动自锁的方式。弹性结扎较Damon被动自锁装置所提供的颊向力更大。数据转载已获得HishamBadawi医生允许。
后文中病例报告展示了作者在28年的临床实践中，使用Damon被动自锁固定矫治器、按DwightDamon医生所提倡的治疗方案所实现的牙槽骨塑形。
病例研究
儿童期牙槽骨塑形
治疗前
诊断
九岁男性患儿，就诊时为混合牙列期，左上乳尖牙早失，缺牙间隙丧失，恒尖牙阻生未萌。上颌牙弓严重拥挤，侧切牙完全阻生未萌。口周肌张力正常，唇肌功能正常。
治疗概况
混合牙列I期治疗由Damon被动自锁矫治器开始，包括不松动的乳牙上黏贴的托槽。含铜镍钛丝(.”)和轻力镍钛弹簧在下颌恒中切牙和乳尖牙之间、左上恒侧切牙与第一乳磨牙之间，加力一个半托槽的距离。上下颌切牙选用低转矩托槽，从而减少推簧带来的倾斜移动。使用Damon推荐的弓丝序列。
结果
正畸前和正畸后的影像资料展示了经过16个月矫治后的结果。下颌矫正弓形显示该方案有效增加了下颌牙槽骨的大小和形态。上颌也可见到类似的改变。患儿父母对I期矫治效果表示满意，决定不进行II期矫治精细调整。
正畸前后对比
正畸前
正畸后
恒牙萌出后。该病例未行II期矫治
下期小O将与大家分享本研究的后半部分，更多牙槽骨塑形的病例，包括青春期和成人的牙槽骨塑形，敬请期待！
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