点击链接阅读：基于Urban教授的理念-下颌后牙区牙槽嵴垂直及水平骨增量的关键技术
年1月5日-15日，我非常荣幸能全程参与《口腔种植读书会》主办的中欧游学班，与国内许多专家一起到布达佩斯参加IstvanUrban教授最精华的课程AdvancedBoneandSoftTissueRegenerationinImplantDentistry口腔种植治疗中骨与软组织再生高级培训。这次游学班不仅能学习到IstvanUrban教授最先进的技术与理念，还能与国内各位专家做全面而深入的学术交流，让我非常期待和向往。
IstvanUrban教授是世界著名的骨增量及口腔种植大师，我有幸在国外开会期间阅读了由他撰写，德国精萃出版社推出的《VerticalandHorizontalRidgeAugmentation》（中文名：垂直向和水平向牙槽嵴骨增量）这本畅销书；书中让我印象最深的是IstvanUrban教授对于非常复杂的下颌后牙区垂直牙槽嵴增量这样难度很大的技术，所提出的非常详细而实用的临床决策。应崔广博士的邀请，基于IstvanUrban教授的理念与文献回顾，向大家介绍下颌后牙区牙槽嵴垂直骨增量的临床决策的一些内容。
下颌后牙区垂直牙槽嵴增量（VRA）是操作难度很大的手术。除了手术本身之外还有许多特定的因素要考虑。我们必须明确维持长期功能是口腔种植治疗的终极目标。IstvanUrban教授认为在开始治疗的前、中、后需要注意以下的一些重要内容：
1牙龈生物型和术前可用角化龈的量：
薄生物型和角化龈很少或缺失的情形，往往会推荐医生在植骨前做软组织移植。但IstvanUrban教授认为这没有必要。薄生物型的患者，翻瓣时要小心确保瓣不发生穿孔。因为双层缝合可以让植骨表面的组织增厚而且第一层是在黏膜上，这时软组织移植并非必要。
2垂直骨增量后是同期还是择期植入种植体：
一般而言，在小于4mm垂直骨增量区域做引导骨再生术（GBR），可以同期放入种植体。择期手术多用于大于4mm的垂直骨再生。尽管从技术层面而言可以在垂直骨增量的同期植入种植体来治疗更严重的缺损，但IstvanUrban教授更倾向分阶段的骨增量方法，他主要基于以下考虑：
a安全性
如果发生并发症发生，要易于控制，如果膜暴露，或者简单感染，医生要有能力去挽救一部分植骨材料。如果种植体同期植人，细菌可能黏附在植体上，导致植骨和种植体的失败。
b在种植体负荷前给再生骨更多的成熟时间
已有的临床研究也证明，就算在拔牙窝放置种植体，也可能干扰或减慢新骨的形成。对于垂直骨缺损更要注意，毕竟这是一个生物学意义上对治疗要求非常苛刻的骨缺损类型。
c角化龈的问题
在同期植入种植体的病例里，通常的做法是，当拆除屏障膜后，要将愈合基台放到种植体上。在很多这样的病例里，角化龈不足。如果角化龈完全缺失，在种植体的颊侧和舌侧移植角化龈是很难的事情，种植体长期的功能也不是很好。（图1）
图1IstvanUrban教授的下颌骨后牙区垂直骨增量的长期观察病例。在下颌重度萎缩区。将颏部的颗粒骨放置到嵴顶，在皮质骨打孔，e-PTFE屏障膜用钛钉在舌侧固定后，然后再放骨移植材料。7个月顺利愈合后，拆除屏障膜，预备种植窝，可见到7个月后骨仍然不成熟。
3牙槽嵴顶的变化：
IstvanUrban教授认为，在下颌后牙区植骨意味着比其他部位可能丧失更多的骨。
（1)可能最重要的原因是软组织比生物学宽度还薄；因此要获得生物学宽度就是以骨丧失为代价。
（2）远中的种植体平台高于近中。这是下颌骨后牙区种植一个典型的错误，经常导致远中种植体有更多的骨丢失。
（3）有的种植体设计很难埋入到骨组织里，种植体顶部可能在嵴顶上方。这种情形就算是“正常”的骨改建后，骨组织也会位于更向根方的位置。
4角化龈的考虑
天然牙和种植体周围角化龈的最小需要量一直都是有争议的话题。近来的临床研究结论认为宽的角化龈可以很好保护软、硬组织在种植体周围长期的稳定。对于角化龈完全丧失（图2）的患者，解决方案就是在种植体暴露前做角化龈移植，因为在基台安装后做舌侧的角化龈移植是不现实的。对于角化龈少于4mm（图3）的情况，医生可以决定是否需要做角化龈移植。暴露种植体的切口必须在舌侧膜龈联合颊向至少2mm，这样可以保证舌侧有“足够”的角化龈。IstvanUrban教授认为舌侧的角化龈是必需的，颊侧的角化龈是推荐。对于有良好口腔卫生的患者，颊侧的角化龈也许不是必要的（图4）。如果患者清洁种植体困难，角化龈移植可以在几个月后进行（图5）。
图2
图3
图4种植体负荷10年，颊侧缺乏角化龈，但健康状况良好
图5
5结论：
IstvanUrban教授认为下颌后牙区垂直骨增量是安全的、可预测的（图6-图10）。掌握全面的解剖知识和良好的外科技巧在这样一个要求很高的区域开展手术是必备的。利用GBR和颗粒骨移植在临床上的远期结果对垂直骨增量是有利的。然而，生物材料的选择、愈合时间、角化龈的考量将决定长期的临床结果是否成功。
图6IstvanUrban教授治疗垂直骨量严重不足的典型病例。治疗前下颌后牙区垂直向的骨量不足，口底比牙槽嵴高，除了垂直向的严重不足，牙槽嵴同时呈刀刃状。利用自体骨颗粒和ABBM混合后放到牙槽嵴上，使用d-PTFE膜用钛膜钉将植骨材料固定。注意膜和邻牙没有接触。
图7减张后的舌侧组织瓣，可以发现，舌瓣松弛后有很好的活动度。
图8刀片用“轻扫”的动作来切割骨膜下的纤维束。分别可见2周正常愈合、9个月正常愈合、拆膜之前的颊侧观，最后可以看到再生的优质骨。
图9尽可能使用锥度连接、平行壁、平台转移的种植体，如果可能的话，种植体平台可稍放到骨嵴下方。
图10最终修复体就位的唇侧观，根尖片显示，在负荷后良好的嵴顶骨质。
以上是我阅读IstvanUrban教授书籍及文献的一点总结，错漏之处在所难免，希望对大家有所帮助，感谢精萃-中国提供精美图片支持，期待与大家一起在游学班里做更多的交流。
作者介绍：
贺刚，博士，主任医师
年在华西口腔医学院获博士学位。
年在美国gIDE/UCLA国际种植交流比赛上获第三名。
、年蝉联第一、第二届全国BITC种植病例大赛最高奖。
年被德国法兰克福大学聘为种植硕士导师。
年通过欧洲骨整合学会（EAO）种植专家认证，是第二位获此殊荣的中国牙医。
年被国际植牙医师学会中国分会（ICOI）聘为常务理事。
从事口腔修复学和口腔种植学的临床和研究工作多年，在英文和中文学术期刊上发表论文十余篇，并参编研究生教材《种植义齿修复设计》和《中国口腔种植临床精粹》。长期担任多个主流种植系统中国区特聘讲师。
与读书会明星讲师团共赴梦幻欧洲种植游学之旅
点击阅读原文报名Urban游学班
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
